医疗保险优势提供商首尔医疗集团及其相关方将支付超过 6200 万美元以和解虚假索赔诉讼
【新闻速递】通讯社 洛杉矶报道
首尔医疗集团公司及其总部位于洛杉矶韩国城地区的子公司 Advanced Medical Management Inc. 被控涉嫌违反《虚假索赔法》，导致提交两种脊柱疾病的虚假诊断代码以增加医疗保险优势计划的付款。两公司本周已同意支付 5874 万美元和解，其前任总裁兼大股东 Min Young Cha 博士同意支付 176 万美元。
与首尔医疗合作的北岭放射学集团 Renaissance Imaging Medical Associates Inc. 也同意支付 235 万美元，因其涉嫌与首尔医疗集团合谋对这两种脊柱疾病进行虚假诊断。
联邦指控称，从 2015 年到 2021 年，首尔医疗集团和 Cha 医生提交了两种严重脊柱疾病（脊柱肌腱病和骶髂关节炎）的诊断，而这些患者并没有患这两种疾病。当首尔医疗集团医疗保险优势计划 (MA 计划）质疑其使用脊柱肌腱病时，首尔医疗集团寻求 Renaissance Imaging Medical Associates 的帮助，创建了似乎支持脊柱肌腱病诊断的放射学报告。这两项诊断都导医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 向医疗保险优势计划支付的款项增加，医疗保险优势计划随后将增加的款项的一部分转给了首尔医疗集团。
首尔医疗集团是一家医疗保健提供商，于 1993 年在洛杉矶成立，此后业务扩展到至少六个州，有时雇用了 150 名初级保健提供者和 1,000 名专家。Min Young Cha 博士创办了首尔医疗集团，并担任总裁兼大股东，直至 2023 年。
根据医疗保险优势计划（也称为医疗保险 C 部分计划），医疗保险受益人可以选择加入管理式医疗保险计划，即医疗保险优势计划 (MA 计划)，MA 计划与首尔医疗集团等医疗保健提供者签订合同，提供医疗保险覆盖的福利。MA 计划按人均金额向其参保者提供医疗服务，反过来，MA 计划向提供者支付费用。
负责监管医疗保险计划的医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 根据每个计划受益人的人口统计信息和健康诊断调整对 MA 计划的付款。这些调整通常称为“风险评分”。一般而言，诊断结果越昂贵的受益人的风险评分就越高，CMS 将向该受益人的 MA 计划支付更大的风险调整后付款。
“我的办公室致力于确保医疗保健提供者对医疗保险和其他医疗保健计划的非法虚假陈述负责，”代理联邦检察长 Joseph McNally 说。 “正如这项和解协议所明确指出的那样，我们将严厉追查那些欺骗政府计划的人。”
“医疗保险优势计划是老年人的重要计划，政府希望参与该计划的医疗保健提供者提供真实准确的信息，”司法部民事部门代理助理司法部长 Yaakov M. Roth 表示。“今天的结果向医疗保险优势计划社区发出了一个明确的信息，即美国将积极对那些故意提交虚假纳税人资金索赔的人采取适当的行动。”
“那些利用医疗保险计划来增加利润的医疗服务提供者破坏了医疗服务的基础，并削弱了患者对国家公共医疗系统的信任，”美国卫生与公众服务部监察长办公室 (HHS-OIG) 调查副监察长 Christian J. Schrank 表示。 “HHS-OIG 将继续与我们的执法伙伴合作，并尽可能严格调查虚假索赔。”
民事和解解决了 Advanced Medical Management 前副总裁兼首席财务官 Paul Pew 根据《虚假索赔法》的举报人条款提出的索赔。根据这些条款，私人当事方可以代表美国提起诉讼并获得部分赔偿。该 举报人案件的标题为美国 ex rel. Pew v. Seoul Medical Group, Inc., et al.，编号 2:20-cv-05156（C.D. Cal.）。举报人所获得的和解份额尚未确定。
